Борьба с мошенничеством медицинском страховании

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Борьба с мошенничеством медицинском страховании». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Когда человеку необходим страховой полис, он, в большинстве случаев, начинает искать варианты подешевле, чтобы не переплачивать за услугу. На это и рассчитывают злоумышленники. Они размещают рекламу в интернете и продают доверчивым гражданам фальшивые документы.

Как мошенники обманывают граждан

Перечислим, какие полисы чаще всего подделывают страховые мошенники:

• КАСКО и ОСАГО;
• страхование жизни и здоровья;
• страхование недвижимости.

Если наступит страховой случай, клиенту не выплатят компенсацию. Идти в суд можно, но бесполезно: такие компании нигде не зарегистрированы и даже не имеют постоянного офиса.

ПРИМЕР:

Общемировые тенденции обеспечения охраны здоровья и проблемы уголовной ответственности за преступления в сфере здравоохранения в России

В настоящее время Уголовный кодекс РФ содержит гл. 16 «Преступления против жизни и здоровья» и гл. 25 «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности», которые отличаются тем, что в качестве объекта в первом случае выступает жизнь и здоровье конкретного человека или конкретного круга лиц, а во втором случае – здоровье населения в целом. Таким образом, видовым объектом преступлений, включенных в гл. 25, выступают общественные отношения, обеспечивающие безопасность здоровья населения и общественной нравственности.

Все статьи, входящие в гл. 25 УК РФ, можно подразделить на две группы: наркопреступления – ст. 228–234-1 и иные преступления против здоровья населения – ст. 235–239.

Меры предупреждения мошенничества в страховании

Меры предупреждения мошенничеству в страховании жизни и от несчастного случая:

• 1 Сам факт заключения договора с более чем сомнительным наличием страхового интереса у страхователя уже должен настораживать страховщика. К сожалению, в силу особенностей страховой деятельности это сложно проверить на стадии заключения договора, да и персонал, оформляющий договор (и как правило, получающий с него процентное вознаграждение), не заинтересован в этом. Зато когда происходит страховой случай, страховая компания начинает тщательно расследовать все обстоятельства, и если они позволяют — попытается признать договор недействительным. Возможно, доказывание отсутствия страхового интереса в заключении договора страхования — это очень эффективный метод борьбы с мошенничеством в имущественном страховании, но в личном страховании он не работает, особенно если речь идет о смерти и тяжких телесных повреждениях застрахованного. Ни заключение договора в отсутствие страхового интереса, ни двойное страхование в личном страховании не запрещено. Даже если потом удастся доказать неправомерность заключения договора или фиктивность сделки и избежать тем самым страховой выплаты, жизнь и здоровье человека это не вернет. Поэтому для профилактики такого рода случаев представители страховщика должны четко информировать клиентов о нормах ст. 934, 963 ГК РФ [1] и уголовного законодательства о том, что неправомерные действия не просто наказуемы, но и легко раскрываемы и в любом случае сопровождаются отказом в выплате [4]. На практике страховщик к этому не стремится, поскольку ему важно, чтобы клиент, которого бывает довольно сложно «уговорить», заключил договор и уплатил взнос. Поэтому страховщик, заинтересованный в привлечении клиента, избегает обсуждения подобных вопросов, надеясь, что при наступлении страхового случая он сможет выявить мошенника.
• 2 Широко используемые на Западе ограничения по страховой сумме в договорах личного страхования дают свой эффект. За рубежом страховой полис до определенной суммы можно купить у агента, по Интернету или даже в специальном автомате, свыше ее — только в офисе страховщика, с условием подробных ответов на вопросы, касающиеся физического состояния застрахованного лица (часто — с обязательным медицинским осмотром врачом компании), наличия у страхователя и выгодоприобретателя страхового интереса, страхования в других компаниях, профессиональной деятельности застрахованных лиц и иных факторов степени риска. Мошенничество кажется выгодным только тогда, когда страховая сумма (в конкретной компании или по совокупности договоров с несколькими компаниями) велика, следовательно, для профилактики мошенничеств ее размер нужно контролировать. Наиболее оправданным сейчас для России является популярный простой метод: страховая сумма — не более чем пятикратная величина официального дохода застрахованного лица за год.
• 3 При наступлении страхового случая требуется тщательная проверка всех документов, предъявляемых при обращении за выплатой. Их внимательное изучение, а также при необходимости запросы в медучреждения, на место страхового случая и т.п. позволят выявить противоречия в предоставленных сведениях и разоблачить обман. Иногда для обнаружения несоответствия бывает достаточно подробно расспросить «пострадавшего» об обстоятельствах страхового случая или попросить описать их в заявлении на выплату. Кроме того, можно назначить независимую медицинскую экспертизу.
• 4 При страховании с включением риска «временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая» имеет смысл устанавливать франшизы, «отсекающие» выплаты по мелким страховым случаям (в рублях, днях нетрудоспособности или процентах от страховой суммы). Если выплаты ведутся по таблице выплат, целесообразно не включать в нее мелкие травмы, устанавливать по ним более низкие проценты и т.п.
• 5 Значительная часть мошенников была обнаружена совместными действиями сотрудников нескольких компаний и милиции, поэтому при подозрении на мошенничество страховщику следует обращаться с запросом к коллегам и компетентным органам: возможно, этим же гражданином уже были совершены аналогичные деяния. [16]

Потери из-за страхового мошенничества [ править / править код ]

Страховому мошенничеству трудно дать точную денежную оценку. Случаи страхового мошенничества, в отличие от таких видимых преступлений, как грабеж или убийство, тщательно скрываются. Поэтому количество выявляемых случаев страхового мошенничества намного меньше реально происходящих (в таких случаях говорят об очень высокой латентности таких преступлений). Лучшее, что можно сделать — это произвести оценку убытков, понесенных страховщиками из-за мошенничества. По оценкам Коалиции против страхового мошенничества, в 2006 году из-за страхового мошенничества в Соединенных Штатах было потеряно в общей сложности около $80 млрд.

По оценкам Института страховой информации (Insurance Information Institute (англ.) русск. ), на долю мошенничества в сфере имущественного страхования приходится около 10 % всех выплат и расходов по урегулированию . По оценкам Национальной ассоциации по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения (National Health Care Anti-Fraud Association (англ.) русск. ), 3 % расходов отрасли здравоохранения в Соединенных Штатах связаны с мошенническими действиями, что дает сумму около $51 млрд . По другим оценкам, на мошенничество приходится до 10% от общих расходов на здравоохранение в Соединенных Штатах– это около $115 млрд ежегодно .

По данным ФБР, мошенничество, не связанное с медицинским страхованием, обходится в США в $40 млрд. в год, что в среднем приводит к переплате за страхование от $400 до $700 в год для каждого американского семейства. Другое исследование, проведенное страховыми организациями США для всех видов мошенничества (имущественное страхование, корпоративная ответственность, здравоохранение, социальное обеспечение и т. д.), дало оценку реального ущерба в размере от 33 % до 38 % от общего оборота. Это исследование дало название книге Дж. Э. Смита «Страховой мошенник на триллион долларов».

По оценкам английского Бюро по борьбе со страховым мошенничеством (Insurance Fraud Bureau (англ.) русск. ), убытки от мошенничества в сфере страхования в Соединенном Королевстве составляют около £1,5 млрд. ($3,08 млрд), что приводит к увеличению страховых премий на 5%. Страховое бюро Канады (Insurance Bureau of Canada (англ.) русск. ) оценивает, что мошенничество в области личных травмам в Канаде стоит около C$500 млн. в год. По оценкам Индийского центра исследований в области страхования (Indiaforensic Center of Studies (англ.) русск. ), мошенничество в сфере страхования в Индии обходится в $6,25 млрд в год. По оценкам Всероссийского союза страховщиков, ущерб от страхового мошенничества составил в 2019 году ₽8 млрд.

Чтобы уберечь себя от мошенничества в страховой сфере, следует:

• Со стороны клиентов – отказаться от участия в сомнительных сделках. К ним относятся любые договоры, которые предполагают оформление по подложным документам и с использованием устаревших, ложных данных. Если страхователь обнаружил, что по незнанию стал жертвой обмана, рекомендуется как можно скорее заявить об этом в страховую компанию.
• Со стороны страховых компаний – на стадии оформления документов проверять все данные и справки, представляемые покупателями полисов. Страхового мошенничества можно избежать, если на этапе знакомства с аферистами избежать попытки заключить договор обманным путем.

Клиенты, которые ранее были уличены в мошенничестве в страховании, вряд ли смогут вновь заслужить доверие финансовой организации. То же относится и к юр.лицу: информация о компаниях, использующих преступные схемы, быстро распространяется на рынке страхования РФ. Испорченная репутация в большинстве случаев означает крах бизнеса страховщика, особенно если это касается региональных фирм.

Страховое мошенничество / Мошенничество в страховании и методы борьбы с ним

Только за прошлый год выплаты страховых компаний мошенникам составили свыше 50 миллиардов рублей. Эта сумма составляет 10% всех страховых выплат за 2016 год.

Любимой сферой страховых мошенников является автостраховка. Доля выплат по автострахованию составляет пятую часть общей суммы. Сюда входят и спорные ситуации, когда застрахованное лицо старается неправомерно увеличить сумму компенсации, а прямых доказательств нет.

Доля выплат мошенникам по страхованию жизни, здоровья и имущества граждан составляет десятую часть общей суммы. А вот доказать в суде факт страхового мошенничества удается только в 1% случаев.

Страховщикам удалось вернуть только пять миллиардов рублей из выплаченных пятидесяти.

Страховые компании уверены, что количество мошенников будет расти. Это объясняется понижением уровня жизни населения. Анализ страхового мошенничества за прошедшие годы показывает, что во время кризиса количество финансовых махинаций возрастает. Рекордное количество случаев мошенничества приходится на 1998 и 2008 годы.

Увеличение числа страховых махинаций вынуждает страховщиков закладывать в тариф для клиента предполагаемый ущерб от мошенничества.

Как уменьшают стоимость полисов

Во время пандемии стали активнее и мошенники-посредники, рассказал заместитель исполнительного директора Российского союза автостраховщиков (РСА) Сергей Ефремов. По его словам, в социальных сетях они предлагают «противозаконные методы заключения договоров страхования».

Преступники предлагают клиентам помощь в оформлении электронного полиса, при этом они часто обещают продать его дешевле, чем в страховой. Цена ниже, потому что документ оформлен не на машину, а, например, на мотоцикл. Или указан регион с минимальным коэффициентом. Мошенник зарабатывает на комиссии за оформление договора. По такому полису можно поставить машину на учёт, инспектор не оштрафует за отсутствие страховки, однако в случае ДТП документ бесполезен.

Меры, предпринимаемые Центробанком

ЦБ РФ проводит активную политику, направленную на противодействие мошенническим действиям финансового характера. Суть существующих и планируемых к реализации методов борьбы сводится к следующему:

• Усиление ответственности за осуществление деятельности без лицензии;
• Проведение контрольных закупок с целью искоренения мисселинга (навязывания продукта);
• Блокировка сайтов, которые рекламируют мошенников;
• Сотрудничество с «Яндекс», маркирующего финансовые организации при поиске в выдаче;
• Создание единой системы, позволяющей получать сведения об абоненте мобильных операторов;
• Применение системы поощрений в отношении лиц предоставивших в компетентные органы информацию о финансовых нарушениях или преступлениях.

Законодательные нормы в части страхового мошенничества в некоторых странах

 Страна 

 Статья 

 Закон предусматривает 

Швеция 

ст. 11 
гл. 9 УК 

ответственность лица за приготовление 
к совершению мошенничества, которое 
для обмана страхового общества или с иными 
мошенническими намерениями причинит телесные
повреждения страхователю или другому лицу 
или нанесет ущерб имуществу, принадлежащему 
ему или другому лицу 

Австрия 

ст. 151 УК

наказание в виде лишения свободы на срок 
до 6 месяцев или денежный штраф 
за преднамеренное разрушение или повреждение
застрахованного имущества 

Германия

ст. 265 УК

трактовку поджога как наиболее общественно 
опасного вида страхового мошенничества 

Китай 

ст. 183 УК

наказание за преступления, совершенные 
работниками страховой компании, 
по организации страхового случая и 
присвоению страховой выплаты (лишение 
свободы на срок до 5 лет) 
и ст. 198, устанавливающая 
ответственность за страховое мошенничество 
со стороны страхователя (наиболее жесткое 
наказание - свыше 10 лет лишения свободы) 

Болгария

ст. 213 УК

наказание за уничтожение или повреждение 
застрахованного имущества 

Польша 

ст. 298 УК

уголовную ответственность того, кто с целью 
получения компенсации по договору 
страхования вызывает происшествие, 
являющееся основанием для выплаты возмещения

Динамика мошенничества в России

Мошенничество – одна из самых острых проблем в сфере автострахования. Участившиеся случаи обманов и общая тенденция криминализации данного сегмента услуг серьёзно тормозит не только развитие рынка страхования, но и отрицательно сказывается на экономике государства в целом.

По данным РСА (годовые отчеты организации) за 2014-2015 годы страховыми компаниями были выплачены компенсации на сумму 211,08 млрд рублей. Порядка 10-15% от данных выплат (а это минимум 20 млрд рублей!) ушли в карманы мошенников. В данную цифру включены все спорные случаи, когда по мнению организации клиент пытался получить выплату незаконным путем, но доказать это было сложно, а судебный процесс нецелесообразен.

При этом нужно понимать, что даже столь серьезные цифры не в полной мере отражают реальное положение дел, так как они не учитывают многие изобретательные и неординарные мошеннические схемы ввиду сложности их обнаружения.

За период 2014-2015 гг. усилиями РСА и правоохранительных органов было выявлено и пресечено около 450 попыток незаконного получения страховых выплат на общую сумму более 30 миллионов рублей. Было направлено 25 заявлений в правоохранительные органы по факту покушения на незаконное завладение либо завладение денежными средствами путем мошенничества на общую сумму 20 миллионов рублей, по которым было возбуждено 63 уголовных дела, по 17 из них был вынесен обвинительный приговор.

За 2016 год статистика еще не была подсчитана, однако по предварительным оценкам РСА ситуация кардинальным образом не изменилась.

Схемы мошенничества, используемые страхователями

Простые граждане пытаются обмануть страховщиков следующим образом:

• дача взятки эксперту, который прибывает на место ДТП для оценки понесенного автомобилем ущерба. Цель подкупа – завышение суммы данного ущерба, а, следовательно, компенсационной выплаты;
• использование поддельных либо украденных полисов ОСАГО. Фальшивый полис, конечно же, не поможет заработать его владельцу в случае попадания в ДТП, однако цель у данной аферы другая – ездить на автомобиле без штрафов. Заплатив всего единожды фиксированную сумму, такой лжестрахователь сможет предъявлять подделку каждый раз, когда его будут останавливать сотрудники ГАИ для проверки документов;
• страхование машины в разных компаниях и попытка впоследствии получить полную компенсационную выплату сразу в нескольких организациях;
• инсценировка угона. Наиболее неприятная ситуация для правоохранительных органов, так как доказать, что данный страховой случай является аферой – очень сложно.

Меры предупреждения мошенничества в страховании

Меры предупреждения мошенничеству в страховании жизни и от несчастного случая:

1 Сам факт заключения договора с более чем сомнительным наличием страхового интереса у страхователя уже должен настораживать страховщика. К сожалению, в силу особенностей страховой деятельности это сложно проверить на стадии заключения договора, да и персонал, оформляющий договор (и как правило, получающий с него процентное вознаграждение), не заинтересован в этом. Зато когда происходит страховой случай, страховая компания начинает тщательно расследовать все обстоятельства, и если они позволяют — попытается признать договор недействительным. Возможно, доказывание отсутствия страхового интереса в заключении договора страхования — это очень эффективный метод борьбы с мошенничеством в имущественном страховании, но в личном страховании он не работает, особенно если речь идет о смерти и тяжких телесных повреждениях застрахованного. Ни заключение договора в отсутствие страхового интереса, ни двойное страхование в личном страховании не запрещено. Даже если потом удастся доказать неправомерность заключения договора или фиктивность сделки и избежать тем самым страховой выплаты, жизнь и здоровье человека это не вернет. Поэтому для профилактики такого рода случаев представители страховщика должны четко информировать клиентов о нормах ст. 934, 963 ГК РФ [1] и уголовного законодательства о том, что неправомерные действия не просто наказуемы, но и легко раскрываемы и в любом случае сопровождаются отказом в выплате [4]. На практике страховщик к этому не стремится, поскольку ему важно, чтобы клиент, которого бывает довольно сложно «уговорить», заключил договор и уплатил взнос. Поэтому страховщик, заинтересованный в привлечении клиента, избегает обсуждения подобных вопросов, надеясь, что при наступлении страхового случая он сможет выявить мошенника.

Похожие записи:

• Мытищи какие изменения произойдут в 2023 году
• На сколько лет продлили пенсионный возраст женщинам
• Как поступить ребенку в кадетскую школу в СПБ